Ce este tuberculoza pulmonară

      Tuberculoza (TB) este o maladie infecţioasă, transmisibilă prin aer. Tuberculoza poate afecta diverse organe şi ţesuturi la oameni: ochii, oasele, pielea, tractul uro-genital, intestinele, etc. Însă de cele mai multe ori tuberculoza atacă plămînii (tuberculoza pulmonară). Această formă a maladiei este cea mai periculoasă, deoarece în timpul tusei, strănutului, vorbirii sau scuipatului, bolnavii de tuberculoză pulmonară elimină în aer microbi cunoscuţi drept micobacteria sau bacilii de tuberculoză (MBT). Natura infecţioasă a TB a fost demonstrată de către savantul german Robert Koch. El a fost cel care în anul 1882 a descoperit agentul patogen al maladiei, aparţinînd familiei de Mycobacterium. Micobacteria de tuberculoză mai este numită, și bacilul Koch. Spre deosebire de alţi microbi, aceasta este foarte rezistentă în mediul extern: păstrîndu-şi proprietăţile în sol, zăpadă, gheaţă, şi fiind rezistentă la efectele alcoolului, acidului şi substanţelor alcaline. În acelaşi timp, MBT moare prin expunerea îndelungată la razele directe ale soarelui, sub acţiunea temperaturilor ridicate şi a substanţelor clorurate.

Aproximativ o treime din populaţia globului este infectată cu MBT sau, după cum spun medicii, au o formă latentă a TB. Aceasta semnifică că oamenii sunt infectaţi cu bacteria TB, dar (pe moment) nu s-au îmbolnăvit de această maladie şi nu o pot transmite.

TB a fost identificată practic peste tot în lume, însă în unele ţări nivelul său de răspîndire este deosebit de înalt. Mai mult de 95% din cazurile de îmbolnăvire şi deces sunt depistate în ţările în curs de dezvoltare. În 2011, circa 80% din cazurile de TB înregistrate au fost raportate în 22 de ţări. Cele mai frecvente cazuri de îmbolnăvire cu TB au fost înregistrate în Asia – 60% din totalul noilor cazuri de îmbolnăvire din lume. Cu toate acestea, cea mai mare incidenţă a cazurilor noi – mai mult de 260 de cazuri la 100 de mii populație – a fost înregistrată în Africa Subsahariană.

În unele ţări se remarcă o scădere semnificativă a numărului de îmbolnăviri, în timp ce în altele incidenţa cazurilor de îmbolnăvire scade foarte încet. De exemplu, Brazilia şi China se numără printre cele 22 de ţări în care, pe parcursul ultimilor 20 de ani, se remarcă o scădere constantă a incidenţei TB. În Cambodgia, în ultimul deceniu, incidenţa TB a scăzut cu aproape 45%.

Nu orice persoană infectată cu bacilul tuberculos se poate îmbolnăvi. Sistemul imun fie ucide microbii, ori "ia măsuri de siguranţă" împotriva acestora, introducîndu-i în stare ”de hibernare” (latentă) pe un timp îndelungat. Incapacitatea sistemului imun de a lupta cu infecţia provocată de bacilul TB duce la dezvoltarea formei active, atunci cînd bacilii TB se înmulţesc şi distrug organismul. Acest lucru se întîmplă la 5-10% din persoanele infectate cu MBT.

Tuberculoza afectează în special tinerii în cea mai productivă perioadă a lor. Însă boala poate surveni la orice vîrstă. În 2011, circa 500 de mii de copii din lume, cu vîrsta de pînă la 14 ani, s-au îmbolnăvit de TB şi circa 64 de mii au murit din cauza bolii. Unui risc înalt de îmbolnăvire cu TB sunt expuse persoanele aflate o perioadă îndelungată în condiţii nefavorabile (umiditate, lipsa ventilării, condiţii dificile de muncă) şi de subnutriţie, fumătorii precum şi persoanele cu diabet zaharat sau cele infectate cu HIV.

Micobateria tuberculozei poate fi foarte periculoasă pentru persoanele infectate cu HIV.HIV-ul şi TB reprezintă o combinaţie foarte des letală, componentele acestora accelerîndu-şi reciproc dezvoltarea. În 2011, circa 430 de mii de persoane din lume au murit din cauza coinfecţiei HIV/TB. Potrivit estimărilor experţilor, în 2011 au fost depistate 1,1 mln. de cazuri noi de îmbolnăvire cu TB în rîndul persoanelor HIV pozitive. Cel puţin o treime din cele 34 de mil. de oameni cu HIV din întreaga lume sunt infectate cu bacteria TB, dar încă nu sunt bolnavi de TB activă. Probabilitatea ca persoanele HIV pozitive infectate cu TB să dezvolte forma activă de TB, este de 20-30 de ori mai mare decît în cazul persoanelor HIV negative.

Simptomele clasice ale tuberculozei pulmonare active sunt tusea mai mult de 2-3 săptămîni - (uneori cu flegmă şi striuri de sînge), febra, frisoanele, transpiraţia nocturnă abundentă,  pierderea în greutate, slăbiciuni, dureri pectorale. În cazul manifestării unuia din aceste simptome, dar mai ales a cîtorva simultan, se impune adresarea imediată la medic. Una din cele mai accesibile şi răspîndite metode de diagnosticare a TB o constituie microscopia sputei. Laboranţi special instruiţi examinează sputa la microscop în scopul depistării bacteriei TB. După realizarea acestor teste, diagnosticul poate fi pronunţat   în decurs de o zi. Din păcate, acest test nu este atît de eficient atunci cînd pacientul elimină o mică cantitate de MBT. Diagnosticarea tuberculozei în rîndul copiilor este mult mai dificilă.

Diagnosticarea tuberculozei multi-drog rezistente şi a coinfecţiei HIV/TB este mai dificilă. În prezent, în numeroase ţări a fost introdus noul test pentru depistarea tuberculozei în două ore, care s-a dovedit a fi foarte eficient în diagnosticarea tuberculozei şi în depistarea rezistenţei la medicamente.

Atunci cînd o persoană dezvoltă TB pulmonară activă, simptomele acesteia pot lua o formă moderată de manifestare timp de mai multe luni. Neglijarea de către oameni a propriei sănătăţi, necunoaşterea simptomelor bolii şi subestimarea pericolului acesteia duc la adresarea întîrziată la medic. În ciuda faptului că în prezent tuberculoza poate fi vindecată în majoritatea cazurilor, adresarea întîrziată la medic îngreunează misiunea acestuia. În plus persoana cu formă activă de TB neidentificată şi netratată poate transmite MBT altor persoane. În decursul unui an, un astfel de bolnav poate infecta circa 10-15 persoane. În lipsa unui tratament adecvat, două treimi din bolnavii cu TB severă decedează.

La ora actuală, TB poate fi tratată şi vindecată. Marea majoritate a cazurilor de TB poate fi vindecată cu succes cu condiţia asigurării şi administrării unei medicaţii corespunzătoare.

Tratamentul tuberculozei sensibile la medicamente constă în administrarea zilnică în decurs de  6-8 luni a unui set standard de 4-5 medicamente – aşa-numitele preparate de ”primă linie”, sub supravegherea şi cu sprijinul personalului medical sau a unui asistent voluntar ce a urmat o pregătire specială. Fără o astfel de monitorizare, pot apărea dificultăţi în respectarea prescrierilor medicale, ceea ce se poate răsfrînge negativ asupra rezultatelor tratamentului. Prin respectarea schemei de tratament, probabilitatea vindecării este de aproape 100%. Evoluţia tratamentului este urmărită prin examinarea microscopică a sputei. Abaterile de la schema standard sunt inacceptabile, acestea ducînd la dezvoltarea rezistenţei la medicamente.

De regulă, după 2-3 săptămîni de tratament eficient are loc debacilarea, sau altfel spus microscopia sputei este negativă și pacientul nu mai este periculos, după care dispar şi alte simptome. Procesul de destrucție a plămînilor se încetineşte şi se opreşte. Un atare pacient nu mai este considerat infecțios pentru cei din jur. Cu toate acestea, tratamentul nu trebuie întrerupt sub nici o formă, chiar dacă au dispărut simptomele şi înmulţirea bacteriilor nu mai are loc. După o perioadă de timp, tuberculoza netratată poate reaparea sub o formă rezistentă la medicamente.

În multe ţări tratamentul are loc fără spitalizare, însă sub supravegherea cadrelor medicale. În Moldova, bolnavului i se propune de obicei spitalizarea în faza incipientă a tratamentului – pînă la un rezultat negativ al microscopiei sputei, după care tratamentul este continuat în regim ambulatoriu. Atunci cînd tartamentul decurge corect, nu există motive pentru a reţine pacientul în spital mai mult de 2 luni.

Pentru ca tratamentul TB să aibă succes, trebuiesc respectate următoarele principii:

• Tratamentul trebuie să dureze pe parcursul întregii perioade recomandate de medic: nu mai puţin de 6-8 luni în cazul tuberculozei sensibile şi pînă la 2 ani în cazul tuberculozei multirezistente la medicamentele strategice (Izoniazida și Rifampicina).
• Tratamentul trebuie să fie continuu. Micobacteria tubeculozei nu trebuie să aibă ocazia să se refacă după ”bombardarea” ei cu preparate puternice anti-TB, pînă la distrugerea sa completă.
• Tratamentul trebuie să decurgă prin utilizarea simultană a mai multor preparate antituberculoase. Fiecare din cele 4-5 medicamente pe care pacientul le administrează zilnic deţin diverse mecanisme de acţiune, adică fiecare din acestea acţionează asupra mai multor aspecte şi manifestări ale MBT, şi doar împreună pot atinge scopul – distrugerea acestuia.
• Tratamentul trebuie să fie monitorizat. Acest lucru semnifică că pacientul trebuie să ia medicamentele antituberculoase sub supravegherea personalului medical sau a unui asistent voluntar special instruit.

      Este absolut contraindicat tratamentul în lipsa unui set complet de medicamente, întreruperea precoce sau temporară a cursului de tratament iniţiat sau administrarea neregulată a pastilelor. Toate acestea vor duce la dezvoltarea rezistenţei la medicamente.

      Aceste principii constituie o parte a strategiei globale comune în lupta împotriva tuberculozei, recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi cunoscută sub numele de strategia DOTS. 

     DOTS reprezintă o abreviere din engleză a strategiei Directly Observed Treatment, Short-course. Abrevierea este folosită în toate ţările în versiunea standardizată din engleză şi semnifică tratament sub supraveghere directă, curs de scurtă durată.

Din 1995, de la începutul implementării DOTS, peste 51 de mil. de oameni au fost trataţi cu succes în corespundere cu această strategie şi, conform datelor experţilor, au fost salvate 20 de mil. de vieţi omeneşti. Mai detaliat despre DOTS puteţi citi pe pagina web a OMS.

Tuberculoza multirezistentă la medicamente (MDR-TB) este o formă de TB cauzată de bacteria ce nu răspunde cel puţin la tratamentul cu izoniazidă şi rifampicină, două din cele mai eficiente medicamente antituberculoase de primă linie (sau strategice). Dacă după 3 luni de tratament adecvat şi continuu de la depistarea TB nu are loc stoparea infecţiei şi simptomele maladiei nu dispar, e posibil ca un astfel de pacient să sufere de tuberculoză rezistentă la medicamente.

Motivul principal al dezvoltării MDR-TB îl constituie tratamentul inadecvat. Schema incorectă de stabilire şi administrare a preparatelor antituberculoase, precum şi întreruperea tratamentului pot duce la dezvoltarea rezistenţei la medicamente. Medicamentele standarde anti-TB sunt întrebuinţate de cîteva zeci de ani, prin urmare rezistenţa la medicamente creşte. În fiecare ţară în care se întreprind cercetări sunt înregistrate tulpini rezistente la un anumit preparat antituberculos.

Tratamentul tuberculozei rezistente la medicamente reprezintă o procedură de durată, neplăcută, costisitoare şi care nu se încununează întotdeauna cu succes. Pentru tratamentul acestei forme de TB se administrează aşa-numitele ”preparate de rezervă” sau preparatele de ”linia a doua”. Alegerea preparatelor de linia a doua este limitată, iar medicamentele recomandate nu sunt întotdeauna disponibile şi sunt foarte scumpe. Tratamentul acestei forme de TB poate dura pînă la 2 ani.

Principiile de bază ale tratamentului MDR-TB sunt aceleaşi ca şi în cazul TB sensibile: durata, continuitatea, combinaţia din cîteva medicamente şi supravegherea de către personalul medical.

Încălcarea acestor principii, în special adăugarea unui singur preparat sau întreruperea tratamentului duc la dezvoltarea rezistenţei la medicamentele de rezervă, altfel spus la incurabilitatea completă. Selectarea preparatelor de rezervă pentru tratamentul MDR-TB depinde de medicamentele de primă linie faţă de care aceasta este rezistentă, fapt ce poate fi determinat doar prin testul de sensibilitate a M.tuberculosis, efectuat in laboratoare specializate.

În funcţie de spectrul toleranţei, tratamentul cu medicamente de rezervă se poate extinde pe o perioadă de la 6 luni pînă la 2 ani, cu un succes de 50%-80%. Multe preparate de linia a doua sunt toxice şi provoacă reacţii adverse severe. Tratamentul cu medicamente de rezervă are loc obligatoriu sub supravegherea medicilor specialişti calificaţi, iar după posibilităţi, şi în regim de staţionar.

În cazul în care preparatele de linia a doua sunt de asemenea administrate inadecvat sau pacientul încalcă prescripţiile medicului, întrerupe tratamentul, acesta poate dezvolta cea mai periculoasă formă de TB – tuberculoza cu rezistenţă extinsă la medicamentele antituberculoase.

Tuberculoza cu rezistenţă extinsă la medicamentele antituberculoase (XDR-TB) – este forma rezistentă la preparatele din ambele linii, în rezultatul căreia alegerea terapiei este limitată considerabil. Rezultatele cercetărilor efectuate în prezent la nivel global demonstrează faptul că în unele regiuni ale globului, după toate probabilităţile pînă la 19% din cazurile MDR-TB devin cazuri de tuberculoză cu rezistenţă extinsă la medicamentele antituberculoase (XDR-TB). În 2011, printre pacienţii cu TB pulmonar au fost înregistraţi circa 310 de mii de cazuri de MDR-TB. Aproximativ 60% din aceste cazuri de îmbolnăvire au fost raportate în India, China şi Federaţia Rusă. Se estimează că aproximativ 9% din aceşti pacienţi au avut tuberculoză cu rezistenţă extinsă la medicamentele antituberculoase.

Un şir de ţări cu programe aferente luptei împotriva TB au arătat că vindecarea XDR-TB este posibilă în aproximativ 30% din cazuri. Succesul tratamentului depinde în mare măsură de nivelul de rezistenţă la medicamente, virulenţa micobacteriei şi de starea sistemului imun al pacientului. Extrem de important este ca medicii ce îngrijesc de pacienţii cu TB să fie conştienţi de o eventuală rezistenţă la medicamente şi să dispună de acces la laboratoare specializate pentru a stabili la timp diagnosticul exact şi a începe cît mai devreme tratamentul eficient. Pentru un tratament eficient este imperios ca medicii cu experienţă vastă în tratamentul unor astfel de cazuri de îmbolnăvire să dispună de acces la toate preparatele de linia a doua.